2020年2月4日17時，寧夏某電廠2號爐13.7米熱風道內部補焊作業過程中，發生一起外委人員人身死亡事故。相關情況通報如下。
一、事故經過
1月23日20點33分，寧夏某電廠2號機組停機消缺，計劃工期19天（2020年1月24日至2020年2月11日），計劃檢修項目191項，均由電廠日常維護隊伍承擔，其中天津某檢修有限公司（以下簡稱外委單位）承擔制粉系統檢修消缺工作。
2月2日19時19分，外委單位工作負責人馬某某（死者）辦理2號爐13.7米熱風道內部補焊熱力機械工作票，工作班成員何某某、馬某才、鄧某某、張某（均為外委單位人員），電廠現場監護人王某某。
2月4日7時50分，外委單位項目經理任某某主持召開站班會，工作負責人馬某某安排進行2號爐熱風道內部漏點補焊工作，作業人員填寫“人身安全風險分析預控本”，上午8點正式開工，主要進行漏點補焊工作。
2月4日14時10分左右，馬某某與何某某進入2號爐熱風道繼續進行查漏補焊工作。17時30分左右，何某某聽到馬某某呼救，發現馬某某卡在B磨煤機風道熱風調節門上部，現場立即組織施救，18時30分左右傷者經搶救無效死亡。
二、應急處置
事故發生后，寧夏某電廠立即啟動人身傷害事故應急預案，將傷員送至醫院救治。集團公司各級領導第一時間作出批示，對深刻吸取教訓、開展事故調查、檢修現場停工整頓、嚴格落實整改措施等作出部署要求。
三、事故原因
經寧夏某電廠初步核查，2號機組DCS上顯示B磨煤機熱風調節門為全開狀態，調節門就地實際位置為全關狀態，SOE系統未見調節門操作記錄，調節門氣動執行機構狀態及人為觸碰操作等情況在調查核實中。事故原因正在進一步調查分析。
四、暴露問題
1.檢修作業危險辨識、風險評估不全面?，F場沒有辨識出磨煤機熱風調節門可能動作并造成人員傷害的風險，沒有落實有效防止磨煤機熱風調節門動作的安全措施。
2.檢修現場監護不到位。寧夏某電廠由正式職工監護外委承包商檢修工作，本次事故發生時，電廠監護人員未在作業地點，對現場監督不到位，未有效履行監護職責。
3.人身風險分析預控流于形式。作業人員風險預控本填寫過于簡單，缺乏針對性，未結合現場具體工作任務全面開展設備、環境、作業的危險辨識和風險預控工作。
五、工作要求
1.全力做好善后工作。寧夏某電廠要配合天津藍巢公司全力做好死者家屬的安撫和善后相關工作。
2.全面停工整頓。國神集團所有基建、檢修工作全部停工整頓。深入查找剖析本次事故暴露問題，落實措施，全面整改。
3.做好事故調查處理。集團公司指定電寧夏分公司組織開展本次事故調查，嚴格按照“四不放過”原則做好事故調查處理，客觀準確進行技術分析，全面深入查找管理問題。
4.各單位結合事故初步情況，立即排查全廠主要熱工控制回路執行機構是否設置三斷（斷汽、斷電、斷信號）保護，是否按要求完成定期試驗；重要的執行機構，是否設置可靠的機械閉鎖措施。
5.各單位全面排查工作票安全技術措施是否執行到位。重點核查涉及有限空間作業的電動門、氣動門鎖緊裝置及機械閉鎖是否可靠有效，是否可靠隔離動力氣源和控制電源，是否存在因壓縮空氣系統、DCS連鎖保護、就地硬接線保護或強電干擾等導致的設備誤動風險。
6.強化承包商管理工作。各子分公司應馬上組織對所屬企業外委項目承包商作業監護工作開展專項檢查，重點檢查檢修作業審批、許可及監護工作是否存在安全漏洞，各崗位安全職責是否有效落實，危險辨識、風險預控是否全面開展。
