通風隊“6·27”鉆桿傷人事故案例分析
　　　一、事故經過：
　　　2012年6月27日早班班前會通風隊書記楊海宴、副隊長龍在海安排修理工張如對東三+541B1+2工作面B2巷施工巖石爆破孔的鉆機動力頭回轉器液壓卡盤進行拆除維修，更換卡盤內磨損的卡瓦（由于無法卡住鉆桿作業）。期間由當班操作工劉洪升、唐祥俊、李月蓮進行配合。11點左右修理工張如來到東三+541B2巷鉆機處，將液壓鉆機動力頭回轉器部分液壓卡盤進行拆除更換卡盤內的磨損卡瓦，修理結束后將其進行安裝。13點20分左右在安裝液壓卡盤部分與動力頭回轉器連接螺栓時螺栓上進2個絲扣就無法繼續緊固。此時安順達職工李付強、付貴兩人運送黃土到此，由于液壓鉆機部位較寬，行人側寬度不夠，人員無法背著黃土直接進入該工作面封堵點。付貴在鉆機西側，李付強在鉆機東側，兩人通過倒轉黃土袋的方式進行往里傳。李付強當接到黃土后就站在鉆機操作臺處（距鉆機兩米位置）準備背黃土進入工作面。此時張如通知鉆機操作工劉洪升點動液壓鉆機想要把錯位的螺絲孔對正后便于上緊連接螺栓。操作工劉洪升接到修理工張如的要求后進行操作，張如站在西側進行觀察，點動時液壓卡盤部分與動力頭上的螺栓脫落造成液壓卡盤部脫落。液壓卡盤整體部分正好掉落在鉆機機架東側底座上的一根800mm長的鉆桿上，導致鉆桿彈起擊中安順達職工李付強后背腰部左側（此時李付強面朝東剛背好黃土準備往工作面走）。在場幾位均聽見一聲響聲，李付強感覺疼痛后告知劉洪升“我被東西砸了一下，擊中腰部”,劉洪升說“什么東西?”,李付強指著地上掉落的鉆桿。劉洪升和剛從鉆機西側進入的安順達職工付貴查看了一下李付強的腰部，腰部上有一塊淤紫色。隨后付貴通知安順達其他職工護送李付強升井并通知了調度室，調度室安排本安辦副主任胥首勛到現場進行勘查。
　　　二、事故原因：
　　　直接原因：通風隊維修東三+541B2巷ZDY3300液壓鉆機，在液壓卡盤部分與動力頭回轉器連接螺桿未上緊時點動鉆機，鉆機液壓卡盤整體掉落是造成該事故的直接原因。
　　　間接原因：員工在液壓卡盤部分與動力頭回轉器連接螺桿未上緊時要求點動鉆機，對維修液壓鉆機作業時未進行停電閉鎖，對鉆機的違規操作是造成該事故的間接原因。
　　　三、吸取教訓及防范措施：
　　　1.此次事故充分暴露出我礦在機械維修環節疏于管理，對各類新機械的構造了解不清，要求各單位干部職工要認真吸取此次事故教訓，組織職工認真學習各類機械設備維修工藝及操作規程。
　　　2.通風隊對現場危險源辨識工作不到位，在修理液壓鉆機過程中對其可能產生的危險源認識不足，未能充分考慮到在連接螺栓未上緊時轉動所產生的危險后果。今后工作中要加強現場操作管理，認真開展崗前危險源辨識工作。
　　　3.通風隊在修理液壓鉆機過程中未對其停電閉鎖，只是靠操作手柄來停止轉動部位，沒有充分考慮到此項操作存在的危險因素。通風隊應立即將該鉆機電源開關接到鉆機前以便于操作。
　　　4.通風隊沒有制定ZDY3300液壓鉆機操作規程，組織新進人員學習新設備、新技術無考試記錄。使用ZDY3300液壓鉆機的單位認真組織操作人員進行一次操作培訓并進行考試。
　　　5.各單位加強日常管理，組織職工認真開展班前、崗前風險辨識和評估。加強現場風險預控管理，危險源辨識工作要全面并落實到各工作場所。對員工開展新設備、新工藝的學習培訓。使作業人員明白作業過程中可能產生的危害性，從而防范事故的發生。
　　　6.各單位要組織職工開展好每日的班前會和每周四下午的安全活動會，對近期發生的事故（包括未遂事故）進行重點分析和討論，讓職工充分認識到所在崗位可能存在的風險，杜絕類似事故的發生。