2016年12月5日19時10分，湖北省巴東縣辛家煤礦有限責任公司（以下簡稱辛家煤礦）發生煤與瓦斯突出事故，造成11人死亡，直接經濟損失1531.5萬元。

根據《安全生產法》《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經湖北省人民政府批準，成立了湖北省巴東縣辛家煤礦“12·5”重大煤與瓦斯突出事故調查組（以下簡稱事故調查組），由湖北煤礦安監局局長石文懷同志任組長，湖北煤礦安監局及湖北省監察廳、安全監管局、公安廳、能源局、總工會和恩施州人民政府等單位派員參加，負責事故調查工作。同時，邀請湖北省人民檢察院派員參加。事故調查組下設技術、管理、責任追究和綜合組，并聘請有關專家參與事故調查工作。

事故調查組堅持“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則和“四不放過”要求，通過現場勘查、調查取證、專家論證，查明了事故發生的經過、原因、傷亡情況和直接經濟損失，認定了事故性質和責任，提出了對事故責任人員和責任單位的處理意見以及事故防范和整改措施建議。有關調查情況如下：

一、事故單位基本情況

（一）煤礦概況

1.基本情況。辛家煤礦位于巴東縣茶店子鎮關口山村，為私有股份制企業。注冊資本5000萬元。其中，巴東大眾煤業集團出資2300萬元，黃勇出資2200萬元，向洲出資500萬元。礦井年生產能力6萬噸，現有職工246人，井下采用“三八”制作業。

2.證照情況。辛家煤礦為證照齊全的生產礦井。采礦許可證、安全生產許可證、企業法人營業執照均在有效期內。

3.安全管理機構及人員設置情況。法人代表黃勇全面負責辛家煤礦的管理工作，向洲沒有參與礦井的管理。礦井安全管理機構文件任命：王賜良為礦長，向運平、張澤安為安全生產副礦長，鄢科為技術副礦長，譚元輝為機電副礦長。礦井實際安全管理機構組成為礦長王賜良、生產副礦長李輝、安全副礦長張澤安、技術副礦長鄢科、防突副礦長向運平、通防副總工程師鄧富民、機電副礦長譚元輝。其中，譚元輝于2016年9月份辭職后至事故發生時，礦井沒有配備新的機電副礦長。

（二）礦井開采情況

1.開采條件。辛家煤礦開采煤層為二疊系上統吳家坪組，煤層賦存較穩定，厚度0.26～1.2m，平均0.65m；傾角13°～18°，平均16°；礦井開采范圍內有F17、F25、F30及F37、F44斷層，其中以F17斷層對煤層開采影響最大，F17斷層以南同時還發育F17-1次生斷層。

2.主要生產系統。礦井采用平硐上下山開拓，單水平布置。主平硐井口標高+612.73m，副井井口標高+761.70m，風井井口標高+758.94m。水平標高為+617m，劃分為4個采區。其中，+617m水平以上設置Ⅰ、Ⅱ2個采區，+617m水平以下設置Ⅲ、Ⅳ2個采區（見圖1）。礦井主平硐采用CTY2.5-GGB型蓄電池電機車運輸；通風方式為中央邊界抽出式通風，風井安裝2臺FBCZ-6-№12防爆抽出式通風機，掘進工作面采用局部通風機供風；礦井為單回路供電，配備100KVA柴油發電機作為備用電源，電壓等級為660V。礦井現生產區域位于礦區中部F17斷層以南的Ⅰ采區。受斷層影響，Ⅰ采區北部呈一狹長塊段，礦井將該塊段劃分出來，作為邊角煤采區進行獨立回采，即+617m采煤工作面，礦井編制了《邊角煤采區設計》。

+617m采煤工作面設計運輸平巷為+617m平巷。該平巷兼工作面進風巷，經三石門與主平硐相連。設計回風平巷為+660m回風平巷（全長240m）。該平巷布置在煤層底板巖石內，與軌道上山連通，并布置了繞道與采區回風上山相連。該回風平巷掘進200m后布置斜石門（即+660m斜石門）進入煤層，見煤后沿煤層走向布置沿煤平巷，即+617m～+660m區段上部回風順槽，兼作+617m采煤工作面上安全出口。

+617m采煤工作面采用前進式采煤，在采至該斜石門前，+617m采煤工作面通風系統為：新鮮風流由+612m主平硐→+617m三石門→進風斜巷→+617m采煤工作面；+617m采煤工作

圖1? 辛家煤礦開拓方式平面圖

面乏風經+660m回風順槽→+660m斜石門→+660m回風平巷→繞道→采區回風上山→回風暗斜井→+760m回風平硐，經風井抽排至地面（見圖2）。在采煤工作面推進到斜石門后，該安全出口垮塌，不能保證人員通行安全，不能保證工作面通風。因此，礦井取消+660m回風平巷作為+617m采煤工作面的回風通道，在+660m回風平巷入口處設置了風門，并對采煤工作面回風系統進行了改造。一是將+686m～+720m區段南部邊界保留的沿煤上山進行了維護；二是在+686m回風平巷端部設置了斜石門見煤，見煤后沿煤層向下布置開切眼連通+617m采煤工作面，采煤工作面乏風經該開切眼進入+686m回風平巷。經過改造后的回風線路為：工作面乏風經+660m～+686m開切眼→+686m回風平巷（一段）→+686m～+720m區段保留的沿煤上山→+717m全巖回風平巷→回風暗斜井→+760m回風平硐，經風井抽排至地面（見圖3）。

（三）礦井災害及管理情況

1.礦井災害情況。該礦煤塵無爆炸危險性，煤層自燃傾向性為Ⅲ類、不易自燃。礦井水文地質條件中等，正常涌水量212.68m3/h，最大涌水量373.20m3/h。目前只開采+617m水平上部采區，涌水以自流方式經主平硐排出地面。2014年10月，恩施州佳力礦業技術咨詢服務有限責任公司對該礦進行了瓦斯鑒定，礦井絕對瓦斯涌出量2.07m3/min，相對瓦斯涌出量20.84 m3/t，鑒定結論為高瓦斯礦井。

插圖2? 邊角煤采區前期通風系統圖

圖3 邊角煤采區后期通風系統圖

2.災害管理情況。2013年7月2日，相鄰開采同一吳家坪組煤層的新家煤礦二號井發生煤與瓦斯突出事故，根據《防治煤與瓦斯突出規定》要求，辛家煤礦委托河南煤炭科學研究院工作人員杜澤生進行了煤與瓦斯突出鑒定。鑒定結論為拐點坐標A（3420258.3，37418294.7）、B（3420207，37418428.7）、C（3419971.7，37418335.9）、D（3419088.4，37418536.8）、E（3419064.8，37418070.75）、F（3419382.17，37417960.58）所圈定范圍煤層無突出危險性。因此，該礦仍然按照高瓦斯礦井進行管理。

經調查，2013年9月，杜澤生安排由其擔任總經理的北京必安必拓公司工作人員到現場進行了參數測定。該公司不具備煤與瓦斯突出鑒定資質，偽造煤炭科學研究總院沈陽研究院的公章，出具《辛家煤礦吳家坪組煤層煤與瓦斯突出危險性鑒定報告》的虛假報告。辛家煤礦開采的煤層位于上述拐點所圈區域內，導致企業仍然按照高瓦斯礦井管理，降低了生產的安全標準，也導致監管部門降低了礦井的瓦斯監管等級，未將該礦列為煤與瓦斯突出礦井進行重點監管。

2015年11月19日，礦井在+617m南三石門半煤平巷掘進作業時，發生過響煤炮、卡鉆等瓦斯動力現象，因此礦井成立了防突隊，配備防突隊員14人，制定了+617m采煤工作面作業規程和防突技術措施，并配備了一臺WTC瓦斯突出參數儀，用于煤層突出危險性參數（鉆屑瓦斯解析指標K1）測定。但是，礦井沒有采取區域防突措施，沒有進行瓦斯排放效果檢驗，防突隊成員進礦后沒有進行專門的防突培訓，沒有堅持使用WTC瓦斯突出參數儀測定瓦斯（無參數測定數據記錄），沒有達到消突效果。

3.安全避險“六大系統”情況。

（1）礦井安全監控系統。礦井安裝了KJ203N型安全監控系統。+617m采煤工作面進風口（裝載點處）安裝一臺甲烷傳感器；+660m回風平巷內安裝了一臺甲烷傳感器，工作面通風系統調整后，該傳感器已無法監測+617m采煤工作面回風流的瓦斯實時變化情況；+617m工作面及上隅角、+686m回風平巷內均未安裝甲烷傳感器，無法實時監控工作面瓦斯涌出情況；+717m全巖回風平巷內安裝一臺甲烷傳感器。

（2）人員位置監測系統。礦井安裝了KJ227型人員位置監測系統，但井下讀卡分站與地面監控中心不能實現信號傳輸，無法查詢人員位置狀況。

（3）供水施救系統。礦井安裝了供水施救系統，地面建有水池，供水管路已敷設至采區各采掘作業點及避難硐室。

（4）壓風自救系統。礦井地面主井口設有空氣壓縮機房，安裝2臺VF-13/7型空壓機，壓風管經風井敷設至井下各用風地點。

（5）通訊聯絡系統。礦井地面監控中心安裝了SOC1800程控電話系統，井下各掘進工作面、絞車房、井底車場等地安裝了KTH3型礦用本質安全型電話11部，可以與地面調度室等部門通訊聯絡。

（6）緊急避險系統。礦井在+617m井底車場布置了避難硐室，設置了供水、壓風管及呼吸罩，配備了45min壓縮氧自救器、人員定位讀卡器及消防器材，室內外安裝了O2、CH4、CO2、CO和溫度傳感器與地面監控中心相連。

另外，礦井安裝有工業視頻監控系統。地面工業廣場、井底車場、井下絞車房及各硐室等地安裝了視頻設備。井下各機電硐室設置了滅火器等防滅火器材，工作面煤炭裝載點處設置了防塵管網用于灑水防塵，掘進工作面采用濕式打眼用于掘進時防塵。

（四）事故地點及事故類型

事故發生在邊角煤采區+617m采煤工作面。邊角煤采區位于距主平硐口2300m的井底車場附近，與中央變電所、避難所等硐室相鄰。采區中央布置了軌道上山、通風行人上山，形成采區回風系統，沒有布置專用回風上山。現采煤工作面布置在+617m～+660m區段，采用明令禁止的走向壁式前進式采煤法。+617m采煤工作面全長117m，煤層傾角16°，采用MG75/86-TPD型割煤機落煤，截深1m，可彎曲刮板輸送機輸送煤炭，單體液壓支柱配1m鉸接頂梁支護頂板，全部垮落法管理頂板。工作面下部（60～70m范圍）煤層厚度1.2m～1.4m，上部（40～50m范圍）煤層厚度0.6m，頂板完整，部分采空區頂板撤除支柱后未垮落。

事故地點位于+617m采煤工作面中部距下出口52m煤壁處。突出孔洞呈喇叭形，深12m，中心線朝向工作面下部，口面直徑15m；孔洞端頭被石塊充填。割煤機位于突出點上方側，突出煤矸將刮板輸送機道、人行通道、未垮落的采空區及斜巷全部充填，下部裝載點附近平巷9m范圍被煤矸充填，堆積的煤矸與巷道頂板之間留有瓦斯泄流通道，高度0.2m～0.6m。割煤機向上往安全出口方向有少量突出煤矸堆積，割煤機、刮板輸送機及裝載點附近的開關及礦車均被煤矸壓埋。

經現場勘察、測算，本次煤與瓦斯突出事故共突出煤矸225.2t，涌出瓦斯量9925.4m3。

二、事故經過及搶險救援情況

（一）事故經過

根據地面監控中心監控站顯示的+617m采煤工作面下出口裝載點處甲烷傳感器瞬間超限報警的情況，認定事故發生時間為2016年12月5日19時10分。

12月5日二班（16：00-24：00），全礦共有46名工人入井作業。其中+617m采煤工作面16人；+720m二石門回風上山維修作業8人；+720m三石門維修作業7人；+660m采煤作業點6人；+617m掘進工作面3人；+720m絞車工1人、掛鉤工1人；+686m絞車工1人、掛鉤工1人；主平硐運輸工2人。

16時5分，+617m采煤工作面16人入井后，進入工作面采煤。18時，工作面刮板機停止運轉，質量管理員孫家恒到下部平巷發現全部礦車已裝滿，便與機車工張德友去找礦車。18時30分，孫家恒帶著礦車回到采煤工作面下部裝載點，工作面恢復采煤作業。孫家恒留在裝載點幫助裝車工張元學、齊軍現2人裝車。19時10分，工作面上部發出轟轟的響聲，并有大量的煤粉涌到裝載點處，風流逆向，煤塵彌漫看不清，在裝載點附近作業的孫家恒、張元學、齊軍現、陳小濤、張德友5人立即向三石門外跑，進入主平硐內。5分鐘后，三石門風流恢復正常，煤塵濃度降低，孫家恒和張德友返回裝載點，發現里面的礦車被煤壓埋，安裝在+617m采煤工作面進風口（裝載點處）的甲烷傳感器（量程0～4﹪）超限報警。

19時15分，張德友用三石門的電話向地面調度室報告：“+617m采煤工作面發生了突出事故”。孫家恒到中央變電所切斷了工作面電源。19時15分，+660m采煤工作面、+720m二、三石門維修作業人員隨身攜帶的便攜式甲烷報警儀報警，立即停止作業并出井。

（二）事故上報及搶險救援情況

12月5日19時10分，地面監控中心監控顯示+617m采煤工作面下出口裝載點處甲烷傳感器瞬間超限報警，值班員黃俊飛立即向投資人黃勇、礦長王賜良報告情況。19時15分，井口調度值班員劉云虎接到事故報告后，到監控中心報告井下發生了事故。黃勇、王賜良2人在監控室查看情況后，安排劉云虎向井下打電話通知撤人。王賜良組織人員入井救援，黃勇在地面調度。

23時20分和23時30分，辛家煤礦分別向巴東縣安監局和茶店子鎮政府報告了事故情況。6日凌晨1時9分，巴東縣安監局報告恩施州安監局；6日1時50分，恩施州安監局報告省安監局值班室；6日2時20分，省安監局、湖北煤礦安監局分別向湖北省政府和國家安全監管總局上報了事故。